Simvastatina, atorvastatina o rosuvastatina: cuál es mejor

Cuánto baja el LDL cada estatina según la dosis

Los porcentajes son el descenso medio del colesterol LDL en los ensayos de autorización descritos en el apartado 5.1 de cada ficha técnica. La guía europea de dislipemias de la ESC/EAS de 2019 llama de alta intensidad a la dosis que baja el LDL al menos un 50 % de media y de intensidad moderada a la que lo baja entre un 30 % y un 50 %, pero no asigna esas categorías a dosis concretas.

Por eso la columna de intensidad recoge la clasificación por dosis de la guía estadounidense AHA/ACC de 2018, que usa los mismos umbrales, llama de baja intensidad a la que no llega al 30 % y asigna cada dosis según el descenso estimado con datos de grandes poblaciones. La cifra de un ensayo concreto puede quedar por encima o por debajo de su categoría: la rosuvastatina de 10 mg bajó el LDL un 52 % en el ensayo de su ficha y la guía la clasifica como de intensidad moderada.

Qué se puede comparar y qué no

Con los mismos miligramos, la rosuvastatina es la que más baja el LDL: con 10 mg, el descenso medio fue del 52 %, frente al 37 % de la atorvastatina y al 30 % de la simvastatina, que no llega al 50 % ni siquiera con 80 mg. Son ensayos distintos, con pacientes distintos, así que estas cifras marcan un orden de magnitud y no una clasificación exacta.

Los datos de la atorvastatina salen del ensayo con ezetimiba de la ficha técnica de Cardyl Plus; en el estudio de dosis-respuesta de la ficha de Cardyl, el descenso osciló entre el 41 % y el 61 %. La guía ESC/EAS añade que, con la misma dosis, la respuesta varía mucho entre personas, y por eso se comprueba con una analítica; según las fichas de la atorvastatina y la rosuvastatina, el efecto máximo llega hacia las 4 semanas.

Más allá de la potencia: lo que pesa en la elección

Elegir estatina no consiste en coger la más potente. El médico parte del objetivo de LDL, que depende del riesgo cardiovascular: no es lo mismo alguien sin antecedentes que quien ya ha tenido un infarto. Si el descenso necesario es pequeño, puede bastar una intensidad moderada; si es grande, hará falta alta intensidad o una combinación.

Cuentan también los riñones, el resto de la medicación y la tolerancia previa. La atorvastatina no necesita ajuste por insuficiencia renal; la rosuvastatina está contraindicada en la insuficiencia renal grave y empieza con 5 mg en la moderada; con la simvastatina, en la insuficiencia renal grave, las dosis por encima de 10 mg se valoran con cuidado. Y pesa la constancia: la guía ESC/EAS atribuye en parte la mala respuesta a las estatinas observada en los estudios al mal cumplimiento de la pauta.

Interacciones: donde más se diferencian

La simvastatina se metaboliza por el citocromo CYP3A4 y su ficha técnica es la más estricta de las tres. La contraindica con inhibidores potentes de esa vía (itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol, claritromicina, eritromicina, telitromicina, inhibidores de la proteasa del VIH, nefazodona o fármacos con cobicistat) y con gemfibrozilo, ciclosporina o danazol. Junto a amlodipino, verapamilo, diltiazem o amiodarona, la simvastatina no debe superar los 20 mg diarios; si controla la tensión con amlodipino, el médico tiene que saberlo.

La atorvastatina también se metaboliza por el CYP3A4: su ficha pide evitar en lo posible los inhibidores potentes, la limita a 20 mg con elbasvir/grazoprevir o con letermovir y la contraindica con glecaprevir/pibrentasvir. La rosuvastatina apenas se metaboliza (en torno a un 10 %, sobre todo por el CYP2C9) y sus interacciones pasan por las proteínas que la transportan: está contraindicada con ciclosporina y con sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir, y el ticagrelor o algunos inhibidores de la proteasa elevan su concentración.

Una regla vale para las tres: si un médico le receta ácido fusídico por vía oral, la estatina se suspende mientras dure ese tratamiento. Por eso conviene que el médico conozca todo lo que usted toma.

Dolor muscular: qué vigilar y qué hacer

En la ficha técnica de la atorvastatina, el dolor muscular y articular y los espasmos figuran como efectos frecuentes. La miopatía propiamente dicha es rara, y su riesgo crece con la dosis: en el ensayo SEARCH, que recoge la ficha de la simvastatina, apareció en alrededor del 1 % de los pacientes con 80 mg frente al 0,02 % con 20 mg.

La forma grave, la rabdomiólisis, se sospecha cuando la debilidad o el dolor en los músculos se acompaña de orina de color marrón rojizo, malestar o fiebre alta; el prospecto de la atorvastatina indica entonces dejar los comprimidos y avisar enseguida al médico o ir a urgencias. La ficha de la simvastatina cita como factores de riesgo, entre otros, tener 65 años o más, la insuficiencia renal, el hipotiroidismo sin controlar y el alcoholismo, y en esos casos recomienda medir la CK antes de empezar.

Ante molestias musculares, lo indicado es consultar y no abandonar el tratamiento por su cuenta: el médico puede medir la CK, ajustar la dosis o cambiar de estatina. Si la dosis necesaria no se tolera, la guía ESC/EAS propone añadir un hipolipemiante de otro tipo a la dosis máxima tolerada.

¿Por la noche o a cualquier hora?

Depende de la estatina. La ficha técnica de la simvastatina la pauta en una sola toma por la noche; la semivida de su forma activa, medida tras inyectarla por vía intravenosa, es corta, de unas 1,9 horas. La atorvastatina y la rosuvastatina pueden tomarse en cualquier momento del día, con comida o sin ella, y su semivida de eliminación ronda las 14 y las 19 horas, respectivamente. Si el horario nocturno de la simvastatina le hace saltarse dosis, coméntelo con su médico antes de cambiarlo.

El pomelo no afecta igual a las tres

El zumo de pomelo inhibe el CYP3A4. Según la ficha técnica de la simvastatina, más de un litro al día multiplicó por 7 la exposición al fármaco, e incluso un vaso de 240 ml por la mañana la multiplicó por 1,9, así que conviene evitarlo. La ficha de la atorvastatina desaconseja las grandes cantidades: más de 1,2 litros al día durante 5 días la aumentaron 2,5 veces. La de la rosuvastatina no menciona el pomelo.

Glucosa, hígado y memoria

Según sus fichas técnicas, las estatinas pueden elevar la glucosa y, en personas con riesgo de diabetes, llevarla a cifras que requieren control; ese riesgo queda compensado por la reducción del riesgo cardiovascular y no es motivo para interrumpir el tratamiento. Quien tiene factores de riesgo (una glucemia en ayunas de 5,6 a 6,9 mmol/l, un IMC mayor de 30, triglicéridos altos o hipertensión) debe controlarse clínica y analíticamente.

Para el hígado, la ficha de la simvastatina pide un análisis antes del inicio y después cuando lo indique la situación clínica, y la de la atorvastatina, antes del inicio y de forma periódica. Las subidas de transaminasas suelen ser leves y pasajeras: en los ensayos de la atorvastatina, el 0,8 % de los pacientes superó el triple del valor normal, y en todos se revirtió.

La memoria también figura en las fichas. La de la simvastatina recoge casos muy raros de pérdida de memoria y explica que, tras la comercialización, se han notificado en raras ocasiones casos de deterioro cognitivo, por lo general no graves y reversibles al retirar el fármaco, con una mediana de 3 semanas hasta resolverse. En la de la atorvastatina, la amnesia es un efecto poco frecuente. Si nota algo así, coméntelo con el médico antes de suspender nada.

Dejarla por su cuenta: por qué no conviene

Una estatina actúa sobre un riesgo que no se nota, y por eso es fácil abandonarla: al dejarla, el paciente no percibe ningún cambio. Una analítica mejor indica que el tratamiento funciona, y la ficha de la atorvastatina precisa que la respuesta se mantiene durante el tratamiento crónico. Ante efectos adversos, lo útil es hablar con el médico de cómo ajustarlo. Las fichas insisten, además, en mantener la dieta para reducir el colesterol durante todo el tratamiento, y la de la simvastatina pide empezarlo a la vez que la dieta y el ejercicio.

El embarazo sí obliga a replantearlo. Según sus fichas técnicas, ninguna de las tres puede tomarse durante el embarazo ni la lactancia, y las fichas de la atorvastatina y la rosuvastatina las contraindican también en mujeres en edad fértil que no se protegen con un anticonceptivo adecuado. Si busca un embarazo o cree que puede estar embarazada, consúltelo cuanto antes.

Si la estatina no basta: ezetimiba y otros escalones

Cuando con la dosis máxima tolerada no se llega al objetivo, la guía ESC/EAS recomienda combinar la estatina con ezetimiba, que frena la absorción intestinal del colesterol mientras la estatina reduce su síntesis. En el ensayo de la ficha de Cardyl Plus, la ezetimiba sola bajó el LDL un 20 %, y combinada con atorvastatina de 10 a 80 mg, entre un 53 % y un 61 %. En España hay comprimidos que unen ezetimiba con simvastatina, con atorvastatina o con rosuvastatina.

Según la guía, una estatina de alta intensidad con ezetimiba baja el LDL alrededor de un 65 % de media, y los inhibidores de la PCSK9 sumados a una estatina de alta intensidad rondan el 75 %; decidir su uso corresponde a quien lleva el seguimiento.

Receta de una estatina online: qué se valora

El caso más sencillo es el de quien ya toma una estatina pautada y necesita seguir; para un primer tratamiento, el médico necesitará su perfil lipídico y su riesgo cardiovascular, y puede pedir una analítica o aconsejar una visita presencial. Ayuda aportar el informe con la dosis actual, la analítica más reciente, cualquier molestia muscular y todos los medicamentos que toma. Los detalles de cada fármaco están en las fichas de simvastatina, atorvastatina y rosuvastatina.

El servicio Receta médica online no incluye videollamada: usted rellena un cuestionario y la solicitud la valora el médico Damian Wojno, colegiado en Polonia (n.º 3211301). Con sus respuestas delante, puede emitir la receta, pedir más documentación, aconsejar una revisión presencial o denegarla; con síntomas musculares relevantes o una analítica antigua, lo prudente es revisar antes de renovar. Cuando el médico da su visto bueno, usted recibe por correo electrónico la receta en PDF, redactada por principio activo.

Es una receta extendida en Polonia, otro país de la Unión Europea. La base del reconocimiento es el artículo 11 de la Directiva 2011/24/UE y, en España, el artículo 15 bis del Real Decreto 1718/2010. Ya en la farmacia, la decisión de dispensar corresponde al farmacéutico. El fármaco se paga aparte y sin financiación del Sistema Nacional de Salud; el precio de la valoración médica aparece junto al botón para solicitarla.

La tarifa cubre la consulta médica, no la emisión de un documento. Si el médico deniega la solicitud por motivos médicos o legales, le devolvemos la tarifa. Si el médico le solicita documentación, dispone de al menos 7 días para enviarla y le enviamos un recordatorio; a petición suya ampliamos el plazo. Si aun así no es posible completar la consulta, cerramos la solicitud y le devolvemos el importe íntegro.